Talk Tables form

Talk Tables – formularz zgłoszeniowy

Imię i nazwisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Czy uczestnik ma ukończone 18 lat?

Tak

Nie

(UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego) Oświadczenie rodzica/opiekuna

Oświadczam, że oboje rodziców/opiekunów prawnych wyraża zgodę na udział dziecka w zajęciach oraz na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez drugiego rodzica/opiekuna prawnego.

OŚWIADCZENIE JEDNEGO RODZICA Oświadczam, że będąc pouczona/y o treści art. 97 1) ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. 2019 poz. 2086 z późn. zm.), wyrażenie zgody na udział dziecka w zajęciach oraz na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez drugiego rodzica/opiekuna prawnego nie jest możliwe z przyczyn mi znanych bądź uzyskałam/em zgodę na przetwarzanie danych od drugiego rodzica/opiekuna prawnego. 1) Art. 97. § 1. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania. § 2. Jednakże o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie; w braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy. Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za prawdziwość informacji dotyczących braku możliwości uzyskania zgody drugiego rodzica/opiekuna prawnego oraz że okoliczności wskazane w oświadczeniu są mi znane i zgodne ze stanem faktycznym.

Rok urodzenia (UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego)

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego)

Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna (UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego)

Adres e-mail rodzica/opiekuna (UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego)

Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka z CKDB oraz Klubów Kultury do domu po zajęciach. Jestem świadom/a, iż przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu. Przyjmuję do wiadomości, że odpowiedzialność organizatora za dziecko kończy się z chwilą zakończenia zajęć i opuszczenia przez dziecko terenu CKDB lub Klubu Kultury.(UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego)

Tak

Nie

Przyjmuję do wiadomości, że dziecko mogą odbierać wyłącznie rodzice/opiekunowie, którzy zostali wymienieni w zapisach. Pracownicy mają prawo sprawdzać dowody osobiste osób odbierających dzieci. (UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego)

Tak

Uwagi

Jeśli masz potrzeby w zakresie dostępności – tutaj możesz nas o nich poinformować

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z ogólną klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz/lub danych osobowych mojego dziecka, zamieszczonych w niniejszym formularzu, przez Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki z siedzibą w Krakowie przy ulicy Papierniczej 2 (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. a,b RODO)

Tak

Ogólna klauzula informacyjna. Pełna treść Ogólnej klauzuli informacyjnej oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych znajdują się pod adresem Link do ogólnej klauzuli informacyjnej

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej Organizatora

Tak

Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie przez filię Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki/Klub Kultury wizerunku uczestnika, wykonanego w trakcie zajęć w celach oraz jego prac artystycznych w celach dokumentacyjnych i promocyjnych, w materiałach promocyjnych, na stronie www, na portalu facebook.com, ulotkach lub plakatach.

Tak

Nie

Jeżeli jesteś człowiekiem, zostaw to pole puste.